重点关注|临床检验领域的自查自纠

  概述

  临床检验是将患者的血液、体液、分泌物、排泄物和脱落物等标本，通过目视观察、物理、化学、仪器或分子生物学方法检测，并强调对检验全过程(分析前、分析中、分析后)采取严密质量管理措施以确保检验质量;从而为临床、为患者提供有价值的实验资料。

  医学检验行业的发展，为基层医疗机构及民营医院的发展提供了有力保障，医学检验行业是解决医疗资源供需矛盾的有效途径，有利于各级政府加快推进分级诊疗、落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、医学检验上下联动的诊疗模式落地。

  基本概念

  临床检验是一门多学科互相渗透、交叉融合的综合性应用学科，涉及化学、物理学、生物学、生物化学、免疫学、微生物学、生理学、病理学、遗传学、分子生物学、统计学和多门临床医学等学科。

  临床检验可分为，临床血液学检查(血细胞：红细胞、白细胞、血小板血液;血浆：蛋白质、微量元素、维生素等)、临床化学检查(利用物理学、生物学、遗传学、病理学、免疫学、生物化学和分子生物学的理论与技术，探讨疾病的发病机制，研究其病理过程中的特异性化学标志物或体内特定成分的改变的一门学科和技术)、临床免疫学检查(包括体液免疫检查、细胞免疫检查、病毒性肝炎血清标志物检查、感染免疫检查、肿瘤标志物检查、自身抗体检查、移植免疫检查等)、临床微生物学检查(包括细菌真菌涂片检查、培养鉴定、耐药性检查)等。

  现今，临床检验的方法及设备仪器随着时代与科技的进步日新月异，革新换代也是一日千里。不同方法学的检测原理天差地别，比如免疫比浊法：在一定量的抗体中分别加入递增量的抗原，经一定时间后形成抗原抗体复合物，用浊度计测量反应液体的浊度，并由此推算样品中的抗原含量。免疫散射比浊法：样本中的抗原与包被珠上的抗体反应形成大分子的抗原抗体复合物，检测光照射时被折射，引起特定角度的折射光强度改变。高效液相色谱法：样本各组分由于性质不同，在色谱住中的保留时间也不相同。在特定的压力和流动相条件下，各组分会在各自对应的时间被洗脱。检测特定时间的洗脱物，就可以得到目标物的量。PCR-反向点杂交：先将带用的探针分别点到硝酸纤维素膜或尼龙膜上，再将待测的DNA样本与之杂交，待测样本与具有同源序列的探针结合，再经相应的反应显出杂交信号。

  医疗机构应避免发生以下情况：修改检验报告、虚记检验费用、资质不符、过度检查、重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、其他违反政策和协议规定的情形。

  针对临床检验特点重点关注以下内容：

  1.修改检验报告

  ①为达到违规报销结算医保基金的目的，单独或者相互勾结，修改检验报告。

  ②在患者未实际就诊、未接受检验服务，乃至患者已死亡的情形下，模板式、成套式修改相关检验报告。

  常见情形：

  ①为违规报销结算“抗肿瘤药物”等限制用药费用，修改患者基因检测报告等医疗文书(根据各地限制性用药具体要求)。

  ②为违规办理糖尿病、慢性肾脏病等门特门慢疾病认定及治疗，修改患者血糖、肾功能等检验结果(根据各地门特门慢疾病病种及申报所需所需的检验类指标要求)。

  ③为夸大疾病严重程度，将未达入院指征的参保人员收治住院，修改相关检验结果。

  ④在DRG(DIP)付费模式下，为高套入组修改相关检验结果，虚增其他诊断。

  2.虚记检验费用

  实际未开展某项检验项目收取费用。

  常见情形

  ①无医嘱或超医嘱范围组合打包收费未检测检验项目，且未出具检验报告。

  ②将部分检测结果短期内相对稳定的抗原、抗体类检测项目单日内重复检测，如肝炎类抗体，且只出具一份检验报告。

  ③依赖某个检测阳性结果才能进一步开展的检验项目，还未确认检测结果阳性时，收取针对阳性标本采用的检验服务项目费用，如细菌培养结果为阴性，未开展药敏试验，收取药敏试验费用。

  ④患者或其家属在医疗机构购买检验试剂、试纸等自行检测，但医疗机构仍收取检验服务项目费用。如，糖尿病患者使用葡萄糖试纸在家自行检测，医疗机构却仍收取葡萄糖监测费用。

  ⑤不同检验“项目收费组套”之间存在相同检验项目，重复开展，导致“项目收费组套”内个别项目重复收费，但收取组套费用。

  3.过度检查

  开展的检验项目与本次住院疾病无关或开展不必要的“预防性”检查。

  常见情形

  ①将一些不必要的检查作为常规检查，如RH、ABO血型;C反应蛋白、RF因子、尿沉渣、离子组合。

  ②将临床意义不普遍或预防性检查的特殊检验项目纳入常规检查，如住院患者普遍检查糖化血红蛋白。

  ③套餐式检验，或未针对患者病情按需开展检验检查。

  ④临床意义相同或者相近的检验项目同时开展，如对未确诊乙肝的患者同时使用PCR方法和抗体法检测乙肝病毒感染情况。

  ⑤无病情指征及临床意义下高频次重复检测常规项目，如无病情指征高频次检测生化全套、糖化血红蛋白测定、肿瘤相关抗原测定、甲胎蛋白测定(AFP)等。

  ⑥违反项目特定群体检查，如男性检测女性检验类项目、女性检测男性检验类项目等。

  4.重复收费

  检验项目内涵已经包含某个子项目或者某项操作，医院收取该检验项目费用时，又单独将其包含的子项目或者操作进行收费。

  如：①机构开展“骨髓涂片细胞学检验”同时收取“骨髓有核细胞计数”。

  ②机构在开展尿常规检查同时收取“尿酸碱度测定”“尿蛋白定性”。

  5.分解收费

  将某一检验服务项目的费用分解成多个子项目进行收费，并且拆分计费总费用高于该项目费用。如：在收取“葡萄糖耐量试验”时同时收取“葡萄糖测定”;将“尿液分析”分解为“白细胞”、“亚硝酸盐”、“尿胆素原”、“蛋白质”等项目分别收费;在开展血气分析时，同时收取“高铁血红蛋白还原试验”。

  6.超标准收费

  超出当地医疗服务项目及价格政策规定的收费标准进行收费。

  ①医疗服务价格政策调整后医疗机构未及时更新收费系统项目价格，医疗机构收费超过调整后价格。

  ②违反当地医疗服务价格政策收费，如检验项目计价单位为“次”的按“项”收费;

  ③未执行部分地区组合检验项目政策，仍按单个检验项目原价收费。

  7.串换检验项目收费

  将收费低的检验项目串换为收费高的检验项目进行收费。

  常见情形

  ①检验项目在医疗服务价格规范中有多种方法学收费标准时，实际开展低收费标准串换成高收费标准收费。如：

  i.实际开展“糖化血红蛋白测定(普通法)”串换为“糖化血红蛋白测定(干化学法)”收费、“血浆抗凝血酶III活性测定(发色底物法)”串换为“血浆抗凝血酶III活性测定(酶标法)”收费。

  ii.开展“粪便隐血试验”实际使用试剂为免疫法试剂，串换为“粪便隐血试验(ABO)单克隆金标法”收费。

  ②用医保支付标准较高的检验医疗服务项目收费代替实际收费标准较低的医疗服务项目收费，如开展“血清维生素 A浓度测定”应按照“血清维生素测定”收费，串换成较高收费标准的“药物浓度测定”计费。

  ③将医保目录内应自费或还未立项的检验项目串换成目录内支付项目进行结算。如部分地区检测HER-2、ALK、ROS1、MSI等肿瘤基因，实际使用液相基金芯片或数字荧光PCR技术收费，串换成多个数量的“原位杂交技术”或“印迹杂交”等医保可支付项目收费。

  8.资质不符

  机构或人员资质不符合检验室规定，无法开展检查项目。

  常见情形

  ①超出限定医疗机构类型、实验室标准等。如Septin9基因甲基化检测PCR荧光探针法，根据地方价格目录手册限符合《临床基因扩增检验技术管理规范(试行)》实验室开展。

  ②医疗机构违反执业规范提供医保检验类服务。医疗机构开展临床基因扩增检验未经省级卫生行政部门临床基因扩增检验项目登记，或实验室人员未经省级以上卫生行政部门指定机构技术培训合格，以及开展临床基因扩增工作未按规定在基因扩增检验实验室操作。

  ③人员资质不符。实施具体操作、出具报告、审核报告的医务人员不具备检验相关医疗资质，或者存在冒用其他人员审签报告的情形。

  9.其他违反协议的情形

  医疗机构检验科室设备由第三方机构投放、赠送、租赁等情况或者机构检验项目外送第三方机构检测。

  常见情形

  ①医疗机构检验科室设备为第三方器械公司赠送，并将产生的检验项目纳入医保基金支付范围。根据《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法(试行)》及部分地区协议规定，相关合同约定人员或无需支使用该设备时产生的检验费用。

  ②医疗机构检验科室设备为第三方或社会组织投放或由医疗机构向第三方机构租赁，所产生的的费用纳入医保基金范围。根据部分地区医保协议规定，医疗机构通过设备投放或者租赁等情况产生的费用，不得纳入医保基金支付范围。

  ③第三方机构检验费用违规纳入医保支付。结合被检地区政策，一是医疗机构将部分检验项目违反招采、执业等相关规定委托给第三方机构开展，并将相关费用纳入医保基金支付范围，二是第三方机构或违反医疗服务价格规定高套标准或串换项目开展受委托检验项目。